別記様式第 第 条関係
復興推進事業に関す 実施状況報告書
成○○年○ ○日
いわ 市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表 締役社長 ○○ ○○
東日本大震災復興特別区域法第37条第 項に規定す 指定 成○○ ○ ○日付 を け 復興 推進事業 以下 事業 という 実施状況に い 条第 項 規定に基 き 下記 とお 報 告します
担当者等
部 署
お 前
電 話 番 号
管 理 番 号
※指定書右下に記載 あ 8桁 番号を記載し く い
記
．事業 容 飲食料品 売業
37 条 記載例
別記様式第
法人 場合 事業 度又 連結事業 度終了後 ヶ 以 個人 場合 事業 度 暦 終了後 ヶ 以 日ま 提出 く さい
法人 称及び代表者 氏 又 個人事業者 氏 を記載 法人 場合 代表者印を 個人 事業者 場合 個人印を押印
く さい
市 交付 別記様式第 指定書 復興推進事業 容 容を記載 く さい
指定申請書を 市 交付 別記様式第 指定書 発出
日を記載 く さい
．事業 実施場所
いわ 市○○△△番地 ●●地区復興産業集積区域
．指定事業者事業実施計画期間及び指定 効期間 指定事業者事業実施計画期間
成○ ○ ○日～ 成△ △ △日
指定 効期間 成△ △ △日ま
．前年度におけ 事業 実施状況
前 度 事業 実施状況 つい 別添資料○ 別添資料○ 成28 度 営業報告書等
．前年度におけ 収支決算
別添資料○ 成28 度 貸借対照表及び損益計算書
．事業 用に供す 機械及び装置 建物及びそ 附属設備並びに構築物 得又 製作若しく 建設 以下 設備投資 という に関す 実績
指定事業者実施事業計画期間全体におけ 設備投資予定額 総計○○．○百万 指定申請 際 提出 指定事業者 事業実施計画書 別記様式第
別紙 容を記載 く
さい
市 交付 指定書 記載さ 効期限を記載 く さい
前 度 実施 事業 具体的 実施状況 実施 容 確認 資料 営業 報告書 入 施設・設備 写真等 を必 添付 く さい
前 度 貸借対照表及び損益計算書を必 添付 く さい 個人事業者 貸借対照表及び損益計算書を作成 い い場合 収支 訳書又 収支計算書等を必 添付 く さい
指定申請 際 提出 指定事業者事業実施 計画書 別記様式第 別紙
容を記載 く さい
年度別 訳 イ 成 年度
設備投資実績額 小計○○．○百万 訳
設備 設置地 得年 日 得価額 用途 事業 容
店舗 建物
いわ 市○○△
△番地
●●地区復興 産業集積区域
成 28 10 1日
右揃え 単位 税抜
記載
飲 食 料 店 店舗
飲食料品 販売
空調設備 建 物 附 属 設備
いわ 市○○△
△番地
●●地区復興 産業集積区域
成 28 10 1日
右揃え 単位 税抜
記載
飲 食 料 店 舗 空調
飲食料品 販売
ロ 成 年度
設備投資実績額 小計○○．○百万 訳
設備 設置地 得年 日 得価額 用途 事業 容 設備 得価額
固定資産 帳へ記載 容 容を記載 く さい
ま 設備 段 償却資産 種類 建物 建物附属設備 構築物 機械及び 装置 を記載 く さい
設置地
設備等を設置 住所 復興産業集積区域 称を記載 く さい 得 日
事業 用 供 日を記載 く さい 用途
能 限 明確・簡潔 記載 く さい
前 度 設備投資実績額及び 訳を前項 イ 例 よ 記載 く さい
※前項 イ 成 度 あ 場合⇒ 成 度
※復興推進事業 関 実施状況報告書 報告対象 度 前 度 度 記載 必要 ま
※単位表記 百万 場合 万 単位を 万 単位 記載 く さい
．資金 調達に関す 実績
指定事業者事業実施計画期間全体におけ 事業 実施に要す 資金額 総計○○．○百万
年度別 訳 イ 成 年度
資金調達実績額 小計○○．○百万 訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
△△銀行□□支店 右揃え 単位 記載 銀行借入
㈱○○○○ 右揃え 単位 記載 自己資金
ロ 成 年度
資金調達実績額 小計○○．○百万 訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
． 該当
銀行借入 個人借入 自己資金 社債発行等 資金調達方法 つい 記載 く さい
前 度 資金調達実績額及び 訳を前項 イ 例 よ 記載 く さい
※前項 イ 成 度 あ 場合⇒ 成 度
※当該報告書 報告対象 度 前 度 度 記載 必要 ま
法第 条第 項第 号イ 事業 場合 . つい 記載不要 該当 表記 く さい
重要
指定申請 際 提出 指定事業者事業実施計画書 記載 あ 容
つい 変更 生 場合 当該変更 容 書類を添え 遅滞
くいわ 市へ届 出 く さい
軽微 変更 あ 事業 容 事業 実施場所 一 あ
指定事業者事業実施計画書 変更 不要
指定申請 際 提出 指定事業者事業実施計画書
別記様式第 別紙 容を記載
く さい
